Dott. ……………………….
Specialista in ……………
Via ……….. Città ……….
tel. ………………………….
Luogo e data, …../…../…..
Al Sig. Procuratore della Repubblica
di ……………………………………
In data odierna alle ore………… a richiesta di ……………………… ho visitato presso1
………………………… il Sig. ………………………………. nato a …………………… il ……………, residente in
…………………………., di professione …………..……………………………………………., identificato
mediante ……………………………………………………….………………… e gli ho
riscontrato2
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Attualmente si trova degente/ricoverato presso3
…………………..
Le notizie raccolte da4 ………………….. farebbero derivare le descritte lesioni da5
……………………………………………………, fatto avvenuto in località ………………………. il ……………. alle
ore..…………………….
La lesività riscontrata appare/non appare compatibile con quanto riferito.
Per quanto riguarda i mezzi che furono causa delle lesioni (questi sono identificabili in)
oppure (si ritiene di identificarli in) …………………………………………………………………………………………
Le suddette lesioni sono guaribili entro giorni ………………. s.c6
.
Dalle lesioni di cui in precedenza deriva/non deriva una malattia che mette in pericolo la
vita della persona assistita.
E’ presumibile che dalle lesioni riscontrate derivino (o non) postumi permanenti di
rilevanza penale.
Sono state inoltre praticate le seguenti
terapie7
…………………………………………….………………………………………………..; è stata
praticata (o non) la sieroprofilassi o vaccinoprofilassi antitetanica.
